Umsókn um þjónustu, Málefni fatlaðs fólks

Nafn

Kennitala

Netfang

Símanúmer

Heimilisfang, sveitarfélag og póstnúmer

Ef aðsetur er annað en lögheimili:

Heimilisfang

Sveitarfélag

Póstnúmer

Umsókn fyllt út af ( ef annar en umsækjandi):

Nafn

Netfang

Kennitala

Símanúmer

Tengsl við umsækjanda

Sótt er um eftirfandi þjónustu Ráðgjöf
Stuðningsfjölskyldu
Skammtímavistun
Viss, vinnu-og hæfingarstöð
Aðstoð við atvinnuleit
Ferðaþjónusta
Leiguíbúð
Búseta með sérstökum stuðningi
Notendastýrða persónulega aðstoð (NPA)
Búsetu með sólarhringsþjónustu
Félagsleg liðveisla
Annað

Annað sem umsækjandi vill taka fram

Ég samþykki skilmálana

Sláðu inn stafina sem birtast á myndinni captcha